Witamy w Serwisie Medycznym BARIAMED

Godziny otwarcia: : Pn -Pt - 12:00 do 19:00
  Kontakt : +48 604 277 633

Strefa Pacjenta

ROLA DIETETYKA W OPIECE NAD CHORYMI PODDAWANYMI OPERACJOM BARIATRYCZNYM

ROLA DIETETYKA W OPIECE NAD CHORYMI PODDAWANYMI OPERACJOM BARIATRYCZNYM

THE ROLE OF DIETETITIAN IN THE CARE OF PATIENTS UNDERGOING BARIATRIC SURGERY

 

Monika Anna Krotki

 

Streszczenie

 

Otyłość jest powszechnym problemem krajów wysoko rozwiniętych. Jest chorobą cywilizacyjną stanowiącą zagrożenie dla zdrowia i życia. Ze względu na jej rozpowszechnienie uważana jest za epidemię XXI wieku. Jest przyczyną rozwoju wielu chorób, głównie sercowo-naczyniowych i cukrzycy typu 2, zwiększa ryzyko wystąpienia nowotworów. Leczenie zachowawcze otyłości polegające na zastosowaniu diety redukcyjnej    i wysiłku fizycznego jest procesem trudnym ze względu na duże ryzyko niepowodzeń. Chirurgia bariatryczna okazała się najbardziej skuteczną metodą leczenia otyłości olbrzymiej. Celem leczenia przedoperacyjnego jest utrata co najmniej  5-10% wyjściowej masy ciała. Badania dowiodły, że ubytek ten znacznie skraca czas operacji, powoduje mniejszy ubytek krwi podczas operacji i zmniejsza ryzyko wystąpienia  powikłań pooperacyjnych. Zalecenia dietetyczne dotyczące okresu przedoperacyjnego jak i pooperacyjnego ustalane są na podstawie opracowanych wytycznych. W obu okresach pacjent powinien zostać objęty opieką interdyscyplinarnego zespołu składającego się z: lekarza internisty, chirurga, trenera fitnessu, psychologa i dietetyka. Operacje bariatryczne, szczególnie wyłączające i mieszane niosą za sobą ryzyko powikłań w postaci niedoborów żywieniowych. Konieczne jest zatem monitorowanie pacjenta pod tym kątem. Pacjent musi mieć świadomość, że zmiana stylu życia, polegająca na zastosowaniu diety ubogoenergetycznej, zrównoważonej z prawidłową suplementacją mikroskładników i witamin oraz podjęciu aktywności fizycznej obowiązuje do końca życia. Regularna kontrola lekarska i modyfikacja żywienia pod kontrolą wykwalifikowanego  dietetyka pozwoli na zachowanie redukcji masy ciała i zapobiegnie niebezpiecznym powikłaniom będącym następstwem niedoborów żywieniowych.

 

Słowa kluczowe: otyłość, chirurgia bariatryczna, dieta redukcyjna, niedobory żywieniowe

 

 

Summary

Obesity is a common serious problem of the highly developed countries. It is the civilization disease that poses a threat to people’s health and life. Because of its prevelance it is considered the epidemic of the XXI century. It is also the cause of development of many diseases, especially cardiovascular disease and type 2 diabetes. Conservative treatment of obesity, involving reduced diet and increased physical activity is a difficult process because of the high risk of failure. Bariatric surgery has proven to be the most effective treatment for morbid obesity. The purpose of preoperative treatment is the loss of at least 5-10% of the initial body weight. Studies have shown that such weight loss significantly reduces surgery time, the risk of postoperative complications and the loss of blood during surgery. The guidelines contain nutritional recommendations concerning preoperative and postoperative period. In both periods, patient should be placed in the care of interdisciplinary team consisting of: physician, surgeon, fitness trainer, psychologist and dietetitian. Bariatric operations, particularly malabsorptive and mixed procedures involve a high risk of complications such as nutritional deficiencies. Therefore, it is necessary to monitor the patient in this regard. Patient must be aware that lifestyle changes, featuring reduced and well-balanced diet, with proper supplementation of micronutrients and vitamins, as well as physical activity are valid for a lifetime. Regular medical monitoring and modification of nutrition under the supervision of a qualified dietitian will allow to preserve  the weight reduction and prevent dangerous consequences of nutritional deficiencies.

 

Keywords: obesity, bariatric surgery, reduced diet, nutritional deficiencies.

 

 

 

Wprowadzenie

 

 

Otyłość definiowana jest jako nadmierne, patologiczne nagromadzenie się tkanki tłuszczowej w organizmie, które prowadzi do upośledzenia jego funkcjonowania i zwiększa ryzyko chorobowości i śmiertelności. U osób otyłych częściej występują: choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze cukrzyca, dyslipidemia, bezdech senny, choroba zwyrodnieniowa stawów i choroby nowotworowe. Mniejsza mobilność pacjentów obniża ich jakość życia              i zwiększa ryzyko urazów i wypadków. Według Światowej Organizacji Zdrowia otyłość jest chorobą cywilizacyjną stanowiącą zagrożenie dla zdrowia i życia. Ze względu na jej rozpowszechnienie, uważana jest za epidemię XXI wieku (1,2,3,4).

Główną przyczyną otyłości jest długotrwały dodatni bilans energetyczny związany                        z nadmierną podażą pokarmów w stosunku do wydatków energetycznych organizmu. Nadmiar energii magazynowany jest w tkance tłuszczowej. Zjawisku temu sprzyja mała aktywność fizyczna lub jej brak, a także zaburzenia hormonalne, nieprawidłowości metaboliczne oraz predyspozycje genetyczne.

Celem leczenia chorych z otyłością jest nie tylko redukcja masy ciała, ale także, ustąpienie wynikających z otyłości powikłań, poprawa jakości i długości życia.

Najczęstszą metodą leczenia otyłości jest leczenie zachowawcze obejmujące stosowanie niskokalorycznej, prawidłowo zbilansowanej diety, wysiłek fizyczny, rzadko leczenie farmakologiczne. Jednak leczenie zachowawcze nie zawsze przynosi oczekiwane rezultaty.

Chirurgia bariatryczna została uznana za najskuteczniejszą metodę leczenia chorych                        z otyłością olbrzymią. Do leczenia operacyjnego są kwalifikowani chorzy w wieku 18-60 lat, których  BMI ³ 40kg/m2, a także z  BMI 35-40kg/m2 i chorobami towarzyszącymi, kiedy spowodowany leczeniem operacyjnym ubytek masy ciała wywoła poprawę lub ich ustąpienie (5).

 

ROLA DIETETYKA W WIELOSPECJALISTYCZNYM ZESPOLE LECZĄCYM OTYŁOŚĆ

 

Leczenie  otyłości jest wielokierunkowe i wymaga współdziałania w tym procesie wielu specjalistów, a mianowicie:  lekarza internisty, chirurga, trenera fitnessu, psychologa                            i dietetyka.  Polega ono na wprowadzeniu zmian stylu życia w postaci diety i zwiększenia aktywności fizycznej za pomocą edukacji żywieniowej i psychoterapii ( 1,4,6,7,8,9,10,11). Wprowadzenie kontrolowanej diety z niedoborem energetycznym o różnym nasileniu, kontrolowanej aktywności fizycznej, rzadko farmakoterapii i systematyczna ocena wyników leczenia pozwalają uzyskać  redukcję masy ciała oraz  zapobiegają nawrotom otyłości.

Leczenie otyłości dietą przy udziale dietetyka ma na celu  uzyskanie deficytu energetycznego, który  powinien wynosić od 500-1000 kcal/dobę, co powoduje  ubytek masy ciała od 0,5 – 1 kg tygodniowo. Rolą dietetyka jest uświadomienie pacjentowi popełnianych błędów żywieniowych i przekonanie chorego, że  zmiana nieprawidłowych zachowań                           i utrwalenie nowych zdrowych nawyków zapewni sukces leczenia (2,4,6,12). Ważna jest pomoc  nie tylko przez wskazanie receptury potraw ale także przy doborze odpowiednich produktów spożywczych, zastosowaniu sprzętu kuchennego ułatwiającego przygotowywanie posiłków, planowaniu zakupów i innych (6).

Cel maksymalny jakim jest normalizacja masy ciała (uzyskanie BMI poniżej 25 kg/m2) jest bardzo trudny do osiągnięcia. Dlatego celem praktycznym jest uzyskanie i utrzymanie redukcji masy ciała o 10-15%  za pomocą bezpiecznego, powolnego programu leczniczego                       i zapobiegawczego, co przynosi dodatkowe korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka powikłań otyłości (6).

W ostatnich latach pojawiło się wiele diet, które pozwalają na krótkoterminowe uzyskanie znacznej redukcji masy ciała. Są to zazwyczaj diety jednokierunkowe, a zastosowanie ich prowadzi do niedoborów pokarmowych przy długotrwałym stosowaniu, znacznego ubytku masy beztłuszczowej ciała i efektu jo-jo. Stosowanie tych diet nie pozwala na modyfikację zachowań żywieniowych (7). Zaleca się zatem dietę, która zapewni deficyt kaloryczny                              i prawidłową zawartość składników odżywczych.

Niestety, u wielu pacjentów poddających się leczeniu zachowawczemu, po upływie kilku miesięcy od zakończenia kuracji obserwuje się powrót do wyjściowej masy ciała lub nawet wyższej. Za przyczynę niepowodzenia w leczeniu uważa się nieprzestrzeganie zaleceń dietetycznych, brak modyfikacji diety w trakcie leczenia, nieprawidłowy skład diety, czynniki ekonomiczne i psychologiczne (17). Niewłaściwy skład diety może prowadzić do zbyt dużego ubytku masy beztłuszczowej i obniżenia podstawowej przemiany materii. Dane z bazy Narodowego Rejestru Kontroli Masy Ciała utworzonego w USA obejmującego 4000 osób wykazały, że  po pierwszym roku  kuracji odchudzającej do ponownego wzrostu masy ciała doszło u 35% osób, 59% utrzymywało zredukowaną masę ciała, a tylko 6% nadal ją zmniejszało. Po 10 latach 13% zachowało zmniejszoną masę ciała. Jako główne czynniki warunkujące sukces badane osoby podawały kontynuowanie diety ubogokalorycznej                        i ubogotłuszczowej, jedzenie śniadań, regularną aktywność fizyczną i ważenie się (13). Badania polskie prof. Barbary Zachorskiej-Markiewicz udowodniły, że w grupie 804 osób po 5 latach ubytek masy ciała zachowało 30% badanych, a po 10 latach – 10% (14).             Szansą dla pacjentów, którzy nie uzyskali zadowalających efektów leczenia zachowawczego jest leczenie operacyjne –  chirurgia bariatryczna (2,23).

 

RODZAJE OPERACJI BARIATRYCZNYCH

 

Chirurgia bariatryczna obejmuje różne techniki uwzględniające główne mechanizmy prowadzące do utraty masy ciała. Obecnie wyróżnia się trzy rodzaje zabiegów bariatrycznych:

Zabiegi restrykcyjne zmniejszają pojemność żołądka lub prowadzą do zwężenia drogi pasażu pokarmu do jelita powodując tym samym ograniczenie ilości  przyjmowanych pokarmów. Są najczęściej stosowaną techniką operacyjną. Do operacji restrykcyjnych należą: regulowana opaska żołądkowa AGB (Adjustable Gastric Banding), pionowa opaskowa plastyka żołądka VGB (Vertical Banded Gastroplasty), rękawowa resekcja żołądka SG  (Sleeve Gastrectomy) (2,4)

 

Zabiegi ograniczające wchłanianie polegają na ograniczeniu powierzchni chłonnej przewodu pokarmowego, skróceniu czasu pasażu pokarmu oraz jego kontaktu z enzymami trawiennymi powodując tym samym zmniejszone wchłanianie składników odżywczych.

Zaletą ich jest długotrwały efekt utraty wagi. Operacje te są rzadziej stosowane ze względu na duże ryzyko wystąpienia niedoborów żywieniowych. Są nimi : wyłączenie żółciowo-trzustkowe BPD  (Bilio-Pancreatic Divertion), wyłączenie żółciowo-trzustkowe           z przełączeniem do dwunastnicy BPD – DS (Bilio-Pancreatic Divertion  with Duodendal Swich), (2,4)

Zabiegi skojarzone  ograniczają ilość pokarmu oraz redukują liczbę absorbowanych kalorii w wyniku dokonanej podczas operacji zmiany  anatomicznej przewodu pokarmowego. Zaliczamy do nich: zespolenie omijające żołądkowo-jelitowe           z pętlą Roux-en-Y RYGB, (Rouxen-Y Gastric Bypass). (2,4)

Mimo, że operacje bariatryczne są bardzo skuteczną formą leczenia otyłości to warunkiem trwałego ubytku masy ciała jest zmiana stylu życia czyli przestrzeganie zaleceń dietetycznych i zwiększenie aktywności fizycznej, które stają się naturalnym postępowaniem do końca życia pacjenta. Zarówno przed zabiegiem operacyjnym jak i po zabiegu chorzy powinni być objęci opieką interdyscyplinarnego zespołu składającego się z chirurga, dietetyka,  psychologa i trenera fitnessu. Liczne badania dowiodły, że długotrwała edukacja, motywowanie do utrzymania odmienionego stylu życia i monitorowanie leczenia przynosi korzystny efekt (15).

 

ZASADY ŻYWIENIA PRZED OPERACJĄ BARIATRYCZNĄ

 

Podczas pierwszej konsultacji dietetyk dokonuje oceny sposobu żywienia pacjenta, stara się rozpoznać popełniane błędy i proponuje ich korektę. Omawia także dotychczasowe próby odchudzania, rodzaje stosowanych diet,  analizuje czynniki mające wpływ na zwiększenie masy ciała i wskazuje przyczyny  nieskuteczności postępowania (4,9,15,16). Rolą dietetyka jest wyznaczenie planu odchudzania oraz określenie celu jaki chory powinien osiągnąć. Celem jest utrata 5-10% wyjściowej masy ciała. Badania dowiodły, że ubytek ten znacznie skraca czas operacji, zmniejsza ryzyko wystąpienia  powikłań pooperacyjnych oraz mniejszy ubytek krwi podczas operacji. Obserwowana jest także wyraźna poprawa w kontroli ciśnienia tętniczego, cukrzycy, hyperlipidemii i wystepowania chorób sercowo-naczyniowych ( 1,3,6,11,17,18).

Chory powinien nauczyć się przyjmować 5 posiłków w odstępach co 3 godziny. Proponuje się aby były to 3 główne posiłki i dwie przekąski. Pamiętać należy, że śniadanie jest najważniejszym posiłkiem w ciągu dnia i powinno być zjedzone w ciągu 45 minut po przebudzeniu. Przyspiesza to przemianę materii i zapobiega podjadaniu w ciągu dnia (13) . Regularne posiłki pozwalają uniknąć  hipoglikemii i napadów tzw. wilczego głodu. Pacjenci powinni wypijać 2 litry płynów w ciągu doby z czego połowę powinna stanowić woda. Należy zrezygnować z białego cukru, słodyczy i słodkich owoców, eliminować produkty zawierające nasycone kwasy tłuszczowe, kontrolować ilość wypijanego alkoholu. Zalecane techniki kulinarne to gotowanie w wodzie, gotowanie na parze, grillowanie, pieczenie w piekarniku. Proponuje się zakup wagi kuchennej i zwłaszcza w początkowym okresie odchudzania przestrzeganie gramatury potraw (6). Z upływem  czasu pacjent zdobywa doświadczenie i potrafi korzystać z miar domowych. Przy doborze składników spożywczych przed przygotowywaniem potraw należy na etykietach produktu sprawdzać nie tylko zawartość kalorii, ale również białka, węglowodanów i tłuszczu. Konieczne jest wyeliminowanie posiłków pochodzących z restauracji „fast food”. Proponowane jest stosowanie pojemników na żywność z przygotowanymi posiłkami jeśli nie możliwości  korzystania z kuchni, np. w miejscu pracy.

Dietetyk zaleca spożywanie posiłku w pozycji siedzącej przy stole w  czasie co najmniej 20 min w pełnej koncentracji dokładnie przeżuwając każdy kęs. Udowodniono, że  przeżuwanie jednego kęsa powinno być około 30-krotne, ponieważ stwarza to warunki  sprzyjające pobudzeniu ośrodka sytości w mózgu. Przestrzeganie wymienionych zaleceń pozwoli utrwalić nawyki żywieniowe i zapewnić ubytek masy ciała.

Niskokaloryczna i zrównoważona dieta zapewni uzyskać spadek masy ciała przed operacją i zapobiega niedoborom mineralnym i witaminowym w okresie pooperacyjnym.              U osób otyłych kwalifikowanych do operacji bariatrycznych występują liczne niedobory żywieniowe mimo obfitej, wysokokalorycznej ale nieprawidłowo zbilansowanej diety                      ( 6,16,19 ). Prowadzona przez dietetyka edukacja żywieniowa, ocena motywacji chorego do przestrzegania zaleceń  pozwala uniknąć niepowodzenia. Pacjent powinien być przekonany, że jest to nowy styl życia, nowe nawyki żywieniowe, które zdobywa na zawsze, a nie tylko na okres odchudzania. Jest to warunek utrzymania utraty masy ciała  i zmniejszenia powikłańpooperacyjnych (15).

 

 

ZASADY ŻYWIENIA PO OPERACJI BARIATRYCZNEJ

OKRES  POOPERACYJNY WCZESNY

 

Po operacji bariatrycznej pacjenci powinni mieć świadomość, że sam zabieg bez stosowania zaleceń dietetycznych oraz aktywności fizycznej może nie doprowadzić do trwałej utraty masy ciała. Niezależnie od typu operacji zalecenia dietetyczne nie różnią się. Modyfikacja diety polega na obniżeniu jej wartości energetycznej, doborze odpowiednich produktów o odpowiedniej objętości i konsystencji, właściwej podaży białka i nawodnieniu organizmu. (2,4,6,7,12)

Najbardziej restrykcyjne są zalecenia dietetyczne podczas pierwszych 6-8 tygodni po zabiegu. W 1-2 dobie po operacji pacjent otrzymuje płyny drogą dożylną i doustnie płyny obojętne bez dodatku cukru i kofeiny ( 27,7,2 ). Płyny należy sączyć w ilościach tolerowanych przez organizm (15 -30ml), zwiększając stopniowo ich objętość do 1500 ml/dobę. Pacjent powinien unikać picia przez słomkę, aby zmniejszyć ilość połykanego powietrza. (2,4,12,20)

Od 3-7 dnia po zabiegu można zwiększyć podaż płynów do 1900 ml/dobę. Jest to jednak ustalane indywidualnie, w zależności od zapotrzebowania i tolerancji pacjenta. W pierwszym tygodniu po operacji należy wprowadzić napoje odżywcze – odtłuszczone mleko, mleko sojowe, odtłuszczone jogurty naturalne, zmiksowane zupy przygotowane na chudym mięsie drobiowym i delikatnych warzywach (marchew, pietruszka, seler).

Do odżywczych płynów można dodawać izolowane białko sojowe lub sproszkowane białko serwatkowe w ilościach nie przekraczających 20 g/porcję (2,4). Zalecenie to jest skierowane przede wszystkim do pacjentów, którzy źle tolerują mleko i napoje mleczne, i tym samym są narażeni na niedostateczną podaż pełnowartościowego białka(4,20). Dietę płynną stosuje się zazwyczaj przez 2 tygodnie po zabiegu. (2). Po tym czasie stopniowo włączane są pokarmy papkowate. Płyny odżywcze zastępuje się stałymi, miękkimi, wilgotnymi, mielonymi, niskotłuszczowymi i wysokobiałkowymi produktami, m.in. jajami, rybami, drobiem, chudym mięsem, niskotłuszczowym serkiem ziarnistym, czy gotowaną fasolą. W niewielkich ilościach wprowadzane są również warzywa, np. marchew, kabaczek, dynia, seler, pietruszka. Konieczne jest dokładne przeżuwanie każdego kęsa. (2)

W 2 i 3. tygodniu po zabiegu należy spożywać 5-6 posiłków, a zalecana objętość jednego posiłku powinna stanowić ¼ filiżanki . Podaż białka w tym czasie powinna wynosić 60g/dobę.

W 4 – 6. tygodniu po zabiegu dieta jest rozszerzana. Wprowadza się do niej ugotowane, miękkie warzywa i owoce. Owoce zalecane są również w postaci rozcieńczanych wodą soków lub przecierów. Liczba posiłków w ciągu dnia w tym okresie nie zmienia się, wzrasta objętość posiłku do ½ filiżanki. Zwiększeniu ulega również podaż białka, która powinna wynosić 60-80 g/dobę ograniczając jednocześnie pieczywo, ryż i makaron (4,20) Rolą dietetyka jest śledzenie każdego dnia zawartości białka w diecie i uzupełnianie do minimum 60g/dobę przez wskazanie produktów zawierających duże ilości białka pełnowartościowego. Pozwoli to uniknąć objawów nietolerancji (4,6). Po operacjach wyłączających zapotrzebowanie na białko jest wyższe o  30% i wynosi ok 120g/dobę (27) Płyny należy wypijać 30 minut przed posiłkiem lub 30–60 minut po posiłku( 4,6,7,20 ). Zapobiega to wystąpieniu zespołu poposiłkowego (dumping syndrome). Zespół ten najczęściej obserwuje się po RYGB, rzadko zdarza się po SG. Całkowita ilość zmielonego pokarmu spożytego w ciągu doby nie powinna przekraczać 500g , a jednorazowy posiłek nie być większy niż 100-150g (6,12)

Od 7 tygodnia po zabiegu wzrasta energetyczność diety, którą ustala się na podstawie wzrostu, masy ciała oraz wieku pacjenta. W tym czasie należy również wzbogacić dietę                              w takie produkty jak: chude mięso, owoce, warzywa, a także produkty pełnoziarniste zawierające cynk, witaminy z grupy B (4,20). Nadal trzeba ograniczyć spożycie produktów wysokobłonnikowych, głównie surowych owoców i warzyw, które można zalecać pacjentom jedynie w formie ugotowanej lub rozdrobnionej. W ciągu dnia pacjent powinien spożywać 3 główne posiłki i 2 przekąski. Objętość posiłku powinna być równa 1 filiżance. Tak jak                      w poprzednich tygodniach, ważne jest dokładne przeżuwanie pokarmu oraz nawadnianie organizmu (1500-1900ml płynów/dobę) (2,4,12,20)

 

OKRES POOPERACYJNY PÓŹNY
Dieta
Dieta po operacyjnym leczeniu otyłości powinna zapewniać ujemny bilans energetyczny i dostarczać odpowiednią ilość składników odżywczych. Zadaniem dietetyka jest dostosowanie zapotrzebowania energetycznego do wieku, wzrostu oraz masy ciała pacjenta. W pierwszym roku zapotrzebowanie energetyczne wynosi 700-900 kcal/dobę.                 W okresie 12-36 miesięcy ilość dostarczanych w ciągu dnia kalorii waha się w przedziale 1000 – 1400kcal (4). Ważny jest dobór produktów w diecie pod względem zawartości składników odżywczych. Bardzo ważna jest podaż białka w ilości 60-80 g/dobę (0,8-1g/kg m.c./dobę), a węglowodanów nie mniej niż 100g/dobę.  Zapobiega to zużywaniu białka ustrojowego jako materiału energetycznego. Niekorzystny jest udział w diecie węglowodanów prostych, ponieważ  są one substratem do syntezy trójglicerydów odkładających się w postaci tkanki tłuszczowej (2,4,12). Podstawowym źródłem węglowodanów  powinny być węglowodany złożone w postaci  pełnoziarnistych produktów zbożowych. Mają one także dużą zawartość błonnika, podobnie jak warzywa i owoce. Udział tłuszczów w diecie powinien być znacznie ograniczony co zmniejsza istotnie wartość energetyczną posiłku. Ograniczyć należy tłuszcze zwierzęce, których źródłem są tłuste mięsa, wędliny i wysokotłuszczowe produkty mleczne.  Preferowane są tłuszcze roślinne z dużą zawartością kwasów Omega-3.

Schemat żywienia po zabiegach bariatrycznych został opracowany przez University of Nevada School of Medicine  w roku 2009. (2,4,6).  Według wytycznych objętość posiłków nie powinna przekraczać 1 filiżanki. Konieczne jest aby posiłek spożywać przez około 30 minut i dokładnie przeżuwać każdy kęs (2,4,6,12,20 ).

 

Niedobory pokarmowe i suplementacja

 

Operacje bariatryczne niosą ze sobą ryzyko  wystąpienia deficytów żywieniowych.  Największe niedobory występują po operacjach wyłączających i mieszanych. Operacje restrykcyjne stanowią mniejsze ryzyko.  Im większe są zmiany anatomiczne  w przewodzie pokarmowym powstałe w wyniku operacji bariatrycznych tym większe jest prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich niedoborów (1,20,21).

Badania dowiodły, że chorzy wymagają zastosowania indywidualnie opracowanej, prawidłowo zbilansowanej diety i  systematycznego, codziennego przyjmowania witamin oraz składników  mineralnych.

Najczęściej obserwowane deficyty dotyczą witamin rozpuszczalnych w wodzie ( witamina B1, B12, kwas foliowy) i rozpuszczalnych w tłuszczach (  witamina A, D ) oraz składników mineralnych ( żelazo, wapń, cynk , selen, miedź ) (1,3,6,23). Istnieje szereg mechanizmów, które po operacjach bariatrycznych prowadzą do niedoborów żywieniowych (3).

Wycięcie znacznej części żołądka powoduje  zmniejszenie jego pojemności i redukcję wydzielania greliny- hormonu łaknienia, a zatem wyraźne zmniejszenie łaknienia i objętości posiłków i mikroskładników.  Brak czynnika wewnętrznego  wydzielanego przez błonę śluzową żołądka niezbędnego w procesie wchłaniania witaminy B12 powoduje jej niedobór (4,6). Ograniczenie wydzielania kwasu solnego hamuje przekształcenie zjonizowanej formy żelaza do łatwiej przyswajalnej ( Fe 3+  w  Fe2+ ). Operacje wyłączające część jelita cienkiego powodują zmniejszenie powierzchni wchłaniania i są przyczyną najgłębszych niedoborów. Następstwem niedoborów mikroskładników i witamin może być niedokrwistość, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia metabolizmu kości. (1,6)

Nudności,  wymioty  i biegunki występujące wkrótce po operacji z powodu małej pojemności żołądka,  zmniejszenie powierzchni wchłaniania jelita, a także  nieodpowiedni dobór                             i  unikanie pokarmów źle tolerowanych ( mięso, produkty mleczne ) stanowią przyczynę niedożywienia białkowo-kalorycznego. Jest ono zazwyczaj powikłaniem operacji typu restrykcyjno-wyłączającego (6,21). Długotrwałe niskie spożycie białek może prowadzić do obniżenia stężenia albumin, zmniejszenia masy mięśniowej, uczucia stałego zmęczenia, może powodować utratę włosów i niedokrwistość, może być również przyczyną opóźnionego gojenia ran. Liczne badania dokumentują, że spożycie białka po operacjach bariatrycznych wynosi zazwyczaj ok. 0,5gbiałka/kg należnej mc.  Pacjenci nie są w stanie zrealizować zalecenia przyjmowania ilości pokarmu, która zawierałaby 1-1,5g białka /kg należnej mc. (min 60 g białka /dobę). Należy w tych przypadkach sięgnąć po suplementy białkowe                                                     w formie doustnej, dojelitowej lub dożylnej.  Forma suplementacji zależy od  stopnia zaawansowania niedożywienia. Uwzględnić należy także niedobory występujące przed operacją, które dotyczą wielu pacjentów.

Jeżeli niedobory składników mineralnych i witamin są znaczne wówczas w ustalaniu dawki  suplementów należy kierować się  poziomem tych składników w surowicy krwi (23).  We wczesnym okresie pooperacyjnym zaleca się rozkruszanie tabletek, formy policzkowe lub  gumy do żucia.

Zalecenia oparte są na opinii ekspertów i wynikach badań obserwacyjnych, które pozwalają przewidywać deficyty po różnych typach operacji.

Na uniknięcie niedoborów po operacjach bariatrycznych pozwala przede wszystkim stosowanie prawidłowo zbilansowanej diety zawierającej produkty nieprzetworzone                                z odpowiednią zawartością pełnego ziarna, roślin strączkowych, owoców i warzyw, fermentowanych produktów mlecznych , ryb i innych źródeł  białka,  witamin  i składników mineralnych.

Według wytycznych  europejskich i  amerykańskich zalecane jest codzienne od 3 doby po operacji przyjmowanie  preparatów:

– preparat zawierający zestaw różnych składników mineralnych i witamin    1 – 2 tabletek /dobę

– preparat wapnia 1200 – 2000mg/dobę  ( najlepiej cytrynian ) z witaminą D  400-800mg/dobę

– preparat żelaza  zawierający 150-200mg żelaza elementarnego/dobę ( siarczan/fumaran/glukonian  żelaza)

– kwas foliowy w dawce 400 mcg/dobę  – zwykle stanowi  składnik tabletek wielowitaminowych

– witamina B12  w postaci tabletek  1000 mcg/dobę lub 1000mcg domięśniowo/miesiąc lub 3000mcg/6 miesięcy (1)

Wizyty kontrolne u dietetyka po operacji bariatrycznej powinny odbywać się w odstępie: 1,3,6,9 i 12 miesięcy i raz w ciągu każdego kolejnego roku. Chorzy, którzy rezygnują                         z konsultacji dietetycznych często zwiększają masę ciała (4,6,10). Systematyczne wizyty stanowią czynnik motywacyjny do utrwalania nowego stylu życia, pozwalają na uchwycenie popełnianych błędów i ich korektę.

Zmieniony styl życia osób otyłych obejmuje również wysiłek fizyczny. Zaleca się wysiłek aerobowy umiarkowany w ilości 150 minut tygodniowo, który należy zwiększać do 300 minut tygodniowo. W dalszym etapie można zastosować trening siłowy 2-3 razy w tygodniu (8,20).

Dotychczas  opracowane wytyczne dotyczące żywienia i suplementacji  mineralno-witaminowej koncentrują się na okresie pooperacyjnym do 6 miesiąca. Istnieje potrzeba opracowania zaleceń dietetycznych i wskazówek odnośnie stylu życia na dalszy okres. Niezwykle ważne jest stworzenie narzędzi edukacyjnych dla pacjentów, które posłużą  trwałemu utrzymaniu masy ciała po leczeniu  bariatrycznym.  Stwierdzono, że dieta bogatobiałkowa i niskowęglowodanowa nie ma przewagi nad niskotłuszczową.  Badania obserwacyjne dowodzą, że w skład diety po zabiegach bariatrycznych powinny wchodzić: 30% tłuszczu, 45% węglowodanów i 25% białka (4).   Należy uwzględnić preferencje  pacjenta przy doborze produktów w diecie.

Moize i  współpracownicy zaproponowali  dla pacjentów po  RYGB  schemat  „piramidy żywieniowej” w formie graficznej, która służy zarówno pacjentom jak i  prowadzącym leczenie  terapeutom  w  promowaniu właściwego stylu życia,  zdrowego żywienia                                 i suplementacji mineralno-witaminowej (24).

Podstawa piramidy to zalecenia do codziennego stosowania, a więc  aktywność fizyczna, picie odpowiedniej ilości płynów niegazowanych, bez cukru i kofeiny oraz przyjmowanie suplementów w postaci preparatu zawierającego zestaw witamin i mikroelementów,  wapnia         i witaminy D, witaminy B12 i żelaza.

Pierwszy poziom nakazuje spożywanie produktów bogatobiałkowych i niskotłuszczowych

Źródłem białka powinny być produkty zwierzęce jak chude mięso, ryby oraz produkty mleczne a także warzywa strączkowe w powiązaniu  z produktami zbożowymi .

Drugi poziom piramidy obejmuje produkty, które są  preferowane. Należą do nich : warzywa i owoce z małą i dużą zawartością cukru, ale w odpowiednich ilościach. Znajduje się tu również olej roślinny. Produkty te  są bogate w błonnik i niskokaloryczne.

Trzeci poziom piramidy to produkty zbożowe. Rekomendacje dla tych produktów powinny być ustalane indywidualnie z uwzględnieniem tolerancji przez pacjenta.

Czwarty poziom piramidy zawiera produkty wysokokaloryczne, których zdecydowanie należy unikać. Są nimi napoje słodzone, ciasta, ciastka, kruche ciasteczka bogate w tłuszcze nasycone i tłuszcze trans ( 4,17,24).

 

Przyrost masy ciała po operacjach bariatrycznych

 

Głównym celem  operacji bariatrycznej jest ubytek masy ciała. Największy ubytek występuje w okresie 6 -12 miesiąca po operacji (17,18). Później następuje zwolnienie tempa chudnięcia i dalej stabilizacja. Dobry wynik leczenia nie oznacza normalizacji, ale utratę nadmiaru masy ciała o więcej niż 50% i utrzymanie jej przez ponad 10 lat .  Z licznych obserwacji  wynika, że u co najmniej 50% chorych dochodzi do 20-50%  przyrostu masy ciała w 10-letniej obserwacji (17). Przyczynę przyrostu masy ciała stanowi najczęściej nieprzestrzeganie zaleceń dietetycznych,  niedostosowanie wysiłku fizycznego, zaburzenia emocjonalne w postaci napadowego objadania się, podjadania i jedzenia nocnego (15,26) . Zadaniem dietetyka jest wskazanie choremu tych nieprawidłowości, korekta diety i dalsze motywowanie do zmiany stylu życia (6,10,25).

 

PODSUMOWANIE

 

Operacje bariatryczne są uznane za najskuteczniejszą metodę leczenia otyłości olbrzymiej.

Leczenie  otyłości zarówno w okresie przed- jak i pooperacyjnym wymaga współdziałania             w tym procesie wielu specjalistów, a mianowicie:  lekarza internisty, chirurga, trenera fitnessu, psychologa i dietetyka.  Polega ono na wprowadzeniu zmian stylu życia w postaci prawidłowo zbilansowanej, redukcyjnej diety i zwiększenia aktywności fizycznej. Właściwie skomponowana dieta zapobiega nietolerancji i deficytom żywieniowym a także zapobiega pooperacyjnym powikłaniom. Rolą dietetyka jest uświadomienie pacjentowi popełnianych błędów żywieniowych i przekonanie chorego, że  zmiana nieprawidłowych zachowań                           i utrwalenie nowych zdrowych nawyków zapewni sukces leczenia.

 

Piśmiennictwo

 

  1. Podgórska L, Paśnik K Rola dietetyka w prowadzeniu chorego leczonego bariatrycznie Piel. Zdr. Publ. 2014, 4, 3, 277–283.

 

  1. Marta Jastrzębska,Lucyna Ostrowska Zalecenia dietetyczne po zabiegach bariatrycznych Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010, tom 1, nr 4, 201–209

3. Sawaya RA, Jaffe J, Friedenberg L, Friedenberg FK. Vitamin, mineral, and drug absorption following bariatric surgery. Curr Drug Metab. 2012 Nov;13(9):1345-55.

4.   M. Jastrzębska-Mierzyńska, L. Ostrowska, Wasiluk D, Konarzewska – Duchnowska E.: Dietetic recommendations after bariatric procedures in the light of the new guidelines regarding metabolic and bariatric surgery. Rocz Panstw Zakl Hig 2015; 66(1):13-19

5. Binda A, Jaworski P, Tarnowski W. Chirurgiczne leczenie otyłości. Postępy Nauk Medycznych 2013; 26:49-54.

  1. Kulick D, Hark L, Deen D. The bariatric surgery patient: a growing role for registered

dietitians J Am Diet Assoc. 2010 Apr;110(4):593-9

 

  1. Snyder-Marlow G., Taylor D., Lenhard J.: Nutritional Care for Patients Undergoing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Weight Loss. J. Am. Diet. Assoc. 2010, 110, 4, 600–607

 

  1. Bond D.S., Phelan S., Wolfe L.G., Evans R.K., Meador J.G., Kellum J.M., Maher J.W., Wing R.R.: Becoming physically active after bariatric surgery is associated with improved weight loss and health-related quality of life. Obesity 2009, 17, 1, 78–83.

 

  1. Cunningham E.: What is the registered dietetian’s role in preoperative assessement of a client contemplating bariatric surgery? J. Am. Diet. Assoc. 2006, 81 (Suppl.), 11–17.

 

  1. Endevelt R., Ben-Assuli O., Klain E., Zelber-Sagi S.: The role follow-up in the success of bariatric surgery. Surg. Obes. Relat. Dis. 2013, 9, 963–968.

 

  1. Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, Yashkov Y, Frühbeck G; International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter (IFSO-EC); European Association for the Study of Obesity (EASO); European Association for the Study of Obesity Obesity Management Task Force (EASO OMTF) . Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Surg. 2014 Jan; 24(1):42-55

 

  1. Jeznach-Steinhagen A., Bień K. Zalecenia dietetyczne dla osób po operacjach bariatrycznych. Med. Metabol. 2007; 11: (1): 81–85.

 

13.Wyatt H.R., Grunwald G.K., Mosca C.L. i wsp.: Long-term weight loss and breakfast in subjects in the National Weight Control Registry. Obes. Res., 2002; 10: 78–82.

14. Zahorska-Markiewicz B., Olszanecka-Glinianowicz M., Pilch A., Kocełak P.: The effect of weight reduction therapy at 5- and 10-year follow-up. Int. J. Obes., 2007; 31 (supl. 1): 113

  1. Hwang, Kevin O.; Childs, Joseph H.; Goodrick, G. Ken; Aboughali, Wael A.; Thomas, Eric J.; Johnson, Craig W.; Yu, Sherman C.; Bernstam, Elmer V.

Explanations for Unsuccessful Weight Loss Among Bariatric Surgery Candidates Obes Surg.2009, Vol. 19 :1377-83

 

  1. Jastrzebska-Mierzyńska M, Ostrowska L, Hady HR, Dadan J. Dietary habits of obese patients qualified for bariatric procedures. Rocz Panstw Zakl Hig. 2014;65(1):41-7

 

  1. Walicka M., Franek E., Marcinowska-Suchowierska E.: Operacja bariatryczna – i co dalej? Trendy w Endokrynologii : 2015; 3; 1(9); 11-16

 

18. Courcoulas AP, Christian NJ, Belle SH, et all. Weight hange and health outcomes ad                 3 years after bariatric surgery among inviduals with severe obesity. JAMA 2013; 310:2416-25

19. Schweiger C1, Weiss R, Berry E, Keidar A. Nutritional deficiencies in bariatric surgery candidates. Obes Surg. 2010 Feb;20(2):193-7.

20 Mechanick JI1, Youdim A, Jones DB, Timothy Garvey W, Hurley DL, Molly McMahon M, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient–2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis. 2013 Mar-Apr;9(2):159-91.

21. Schweiger C, Weiss R, Keidar A. Effect of different bariatric operations on food tolerance and quality of eating Obes Surg. 2010 Oct;20(10):1393-9.

  1. Ledoux S, Calabrese D, Bogard C, Dupré T, Castel B, Msika S, Larger E, Coupaye M Long-term evolution of nutritional deficiencies after gastric bypass: an assessment according to compliance to medical care. Ann Surg. 2014 Jun;259(6):1104-10

 

  1. Pournaras DJ, le Roux CW. After bariatric surgery, what vitamins should be measured and what supplements should be given? Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Sep;71(3):322-5

 

  1. Moizé V. L., Pi-Sunyer X, Mochari H, Vidal J  : Nutritional Pyramid for  Post-gastric Bypass Patients Obesity Surgery August 2010, 20, 8, 1133- 1141

 

25. Faria SL, de Oliveira Kelly E, Lins RD, Faria OPObes Surg. Nutritional management of weight regain after bariatric surgery.2010 Feb;20(2):135-9.

  1. Freire RH, Borges MC, Alvarez-Leite JI, Toulson Davisson Correia MI. Food quality, physical activity, and nutritional follow-up as determinant of weight regain after Roux-en-Y gastric bypass. Nutrition. 2012 Jan;28(1):53-8.

 

 

 

Formularz świadomej zgody chorego na zabieg operacyjnego leczenia otyłości metodą rękawowej resekcji żołądka (sleeve gastrectomy)

Formularz świadomej zgody chorego na zabieg operacyjnego leczenia otyłości metodą rękawowej resekcji żołądka (sleeve gastrectomy)

Nadmierna masa ciała (otyłość) istotnie zwiększa ryzyko przedwczesnej śmierci oraz rozwoju różnych chorób (cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, chorób stawów, kamicy żółciowej). Podjęte przez Pana/nią nieudane próby zmniejszenia masy ciała za pomocą leczenia zachowawczego spowodowały, że zgodził/a się Pan/i na operację, dzięki której możliwa będzie redukcja masy ciała poprzez częściowe wycięcie żołądka prowadzące do zmniejszenia jego pojemności – tzw. rękawowa resekcja żołądka (sleeve gastrectomy). Ten sposób leczenia jest stosowany na świecie od kilku lat i dotyczy chorych, u których ryzyko bardziej rozległych operacji jest szczególnie wysokie. We wcześniejszym okresie ww. operacja stanowiła część rozległego zabiegu, w trakcie którego wykonywano także wyłączenie części przewodu pokarmowego z trawienia i wchłaniania spożytego pokarmu. W chwili obecnej rękawowa resekcja żołądka coraz częściej wykonywana jest jako zabieg jednoetapowy bez konieczności łączenia go w terminie późniejszym z innymi operacjami bariatrycznymi. Po operacji konieczne jest regularne wykonywanie zaleconych badań, stosowanie się do zaleceń lekarza operującego, w tym m.in. przyjmowanie dodatkowych witamin i mikroelementów oraz stosowanie odpowiedniej diety co w większości przypadków łączy się ze zmianą dotychczasowych nawyków żywieniowych. Operacja jest dopiero pierwszym krokiem w kierunku zmiany sposobu życia. Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. O szczegółach i zagrożeniach związanych ze znieczuleniem poinformuje Pana/nią lekarz anestezjolog. Należy zaznaczyć, że podczas metody laparoskopowej (chirurgia minimalnie inwazyjna, tzw „chirurgia przez dziurkę od klucza”) może zaistnieć konieczność przeprowadzenia operacji w sposób tradycyjny czyli poprzez tzw. „otwarcie” jamy brzusznej. Zabieg operacyjny związany jest zawsze z pewnym ryzykiem powikłań. Nie można zagwarantować pełnego powodzenia dla każdego bez wyjątku. Dlatego jest ważne, aby Pan/ni przeczytał/a i zaznajomił/a się z listą wymienionych poniżej zagrożeń. Przed operacją lekarz przeprowadzi z Panem/nią rozmowę o konieczności i możliwości planowanego zabiegu. Zanim podejmiecie decyzję należy zapoznać się z typowymi następstwami i ryzykiem związanym z proponowaną operacją.

Do najczęściej występujących (typowych) powikłań, które mogą wystąpić w trackie operacji lub w pierwszych dniach po zabiegu operacyjnym należą:

  • Uszkodzenie sąsiednich narządów (np. śledziony, wątroby, nerwów, naczyń krwionośnych). Ryzyko wzrasta przy znacznej otyłości, przy zaburzonych stosunkach anatomicznych, u chorych po przebytych rozległych stanach zapalnych i/lub zrostach;
  • Uszkodzenie żołądka lub/i jelit (przedziurawienie). W trakcie laparoskopii konieczne jest zazwyczaj w takim przypadku dla Pani/Pana dobra otwarcie jamy brzusznej;
  • Krwawienia, przy których zachodzi konieczność transfuzji krwi;
  • Zakażenie wirusem zapalenia wątroby (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub HIV;

Niekiedy mogą wystąpić uszkodzenia skóry przez środki dezynfekujące lub prąd elektryczny;

  • Tworzenie się zakrzepów – zamknięcie naczynia krwionośnego przez wędrujący zakrzep (może to się objawić zatorem tętnicy płucnej);
  • Krwawienia pooperacyjne i krwawe wybroczyny na skórze, które najczęściej nie wymagają leczenia;
  • Zakażenie rany pooperacyjnej na skutek infekcji. Prowadzi to do przedłużonego gojenia a czasem do powstania ropni lub przetok;
  • Przerwanie szwów i rozejście się rany na skutek powikłań gojenia się, zaburzeń ukrwienia lub obciążeń mechanicznych;
  • Zbyt duże i przeszkadzające blizny, które mogą powstać w przypadku skłonności osobniczych lub komplikacji w procesie gojenia;
  • Nieszczelność linii zszywek/szwu na żołądku mogące prowadzić do zapalenia otrzewnej, konieczności reoperacji, długotrwałego leczenia a w skrajnych przypadkach śmierci;
  • Zaburzenia ukrwienia na skutek zamknięcia lub uszkodzenia naczynia krwionośnego, które może wywołać martwicę tkanek (np.: odleżyny);
  • Zwężenie w zmniejszonej części żołądka uniemożliwiające przyjmowanie pokarmów drogą doustną
  • Owrzodzenia w miejscu szwu;
  • Uszkodzenie nerwów dające uczucie głuchoty, bólów, porażenia mięśni, upośledzenie czynności jelit;
  • Niewielkie obrzęki, bóle w obrębie barku, brzucha i szyi, trzeszczenie skóry są przejściowymi zaburzeniami po operacjach laparoskopowych ustępującymi samoistnie po kilku dniach

Po każdej operacji bariatrycznej wykonanej metodą „na otwarto”, a więc również po operacji laparoskopowej, jeżeli zaszła konieczność otwarcia jamy brzusznej, istnieje ryzyko powstania przepukliny pooperacyjnej. Powstaje ona z reguły po kilku miesiącach, ryzyko jej powstania wynosi około 25%. W nielicznych przypadkach przepuklina może powstać po operacjach laparoskopowych. W okresie szybkiej utraty masy ciała mogą wystąpić dolegliwości związane z tworzeniem się złogów/kamieni w świetle pęcherzyka żółciowego. Może to wymagać operacyjnego usunięcia pęcherzyka żółciowego w późniejszym terminie.

Większość wymienionych powikłań może wymagać dalszych operacji lub leczenia, może być także przyczyną śmierci.

Chorej/mu została przekazana wyczerpująca i dostępna informacja na temat zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań.

Prognozy pooperacyjne.

Po zabiegu pacjent jest zmuszony do znacznego ograniczenia przyjmowanego jedzenia ze względu na zmniejszenie pojemności żołądka. Obfite jedzenie wywołuje wymioty, w związku z czym w okresie pooperacyjnym każdy pacjent uczy się właściwego spożywania posiłków. Ważne jest dokładne przeżuwanie pokarmów, gdyż połknięcie dużych kęsów powoduje uczucie ucisku i zalegania w żołądku. Należy zatem zmienić zasadniczo swoje nawyki żywieniowe. Pragnienie można zaspokajać wyłącznie niskokalorycznymi płynami. Wykluczone jest piwo, coca-cola, napoje gazowane, mleko z dużą zawartością tłuszczu itp. Nie zaleca się przyjmowania płynów w trakcie posiłków. Po zabiegu operacyjnym można przyjmować pokarmy w postaci stałej i półpłynnej, lecz w ograniczonej ilości. O sukcesie lub porażce tego zabiegu decydujecie Państwo sami stosując się do ww. zasad żywienia. Po operacji konieczne są konsultacje z lekarzem przeprowadzającym operację. Lekarz prowadzący wyznaczy państwu terminy badań kontrolnych. W przypadku nagłej zmiany samopoczucia należy natychmiast porozumieć się z lekarzem, który przeprowadzał operację. Należy podkreślić, że niektóre pokarmy będą trudne do zjedzenia a większość wymagać będzie dokładnego pogryzienia. Operacja jest dopiero pierwszym krokiem w kierunku zmiany sposobu życia. Powinniście Państwo być świadomi, że operacja jest związana zawsze z pewnym ryzykiem powikłań. Nie można zagwarantować pełnego powodzenia dla każdego bez wyjątku.

Uwagi ogólne i objawy uboczne.

Wymioty. Pacjenci sporadycznie wymiotują i odczuwają ból po spożyciu pokarmów. Przyczyną tego mogą być złe nawyki żywieniowe min. spożywanie nadmiernej ilości pokarmów. Jedząc powoli i spokojnie nauczycie się Państwo odczuwać ”sygnały” sytości ze swojego żołądka. Częste wymioty są wyraźnym sygnałem ostrzegawczym wymagającym kontroli lekarskiej.

Poszerzenie zmniejszonego żołądka. W przebiegu pooperacyjnym w wyniku nadmiernego jedzenia u części chorych może dojść do poszerzenia zmniejszonego żołądka i ustąpienia efektu operacji pod postacią zaniku ograniczenia w spożywaniu pokarmów.

Witaminy. Wskazane jest przyjmowanie zespołu witamin (w szczególności witamin z grupy B) podczas okresu szybkiej redukcji masy ciała.

Ciąża. Okres pomiędzy operacją a stabilizacją masy ciała jest uważany za okres głodzenia i wynosi on około dwóch lat. Podczas tego okresu ciąża nie jest wskazana.

Lekarstwa. Przed połknięciem jakiejkolwiek tabletki musi ona być połamana na mniejsze kawałki lub zmiażdżona. Nie dotyczy to leków które muszą być przyjmowane w całości. Informację taką można znaleźć w ulotce leku. Niektóre leki drażnią błonę śluzową żołądka. W powszechnych schorzeniach takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca lub astma, możliwa a nawet wskazana będzie redukcja przyjmowanych dawek leków. W tej sprawie powinni Państwo skonsultować się ze swoim lekarzem rodzinnym bądź specjalistą w danej dziedzinie.

Zaparcia. U niektórych pacjentów po operacji występują zaparcia. Wynika to głównie z faktu zredukowania objętości przyjmowanych pokarmów. W przypadku, jeśli stosowanie środków przeczyszczających staje się koniecznością wskazane jest stosowanie płynnych środków.

Wizyty kontrolne. Po operacji będziecie Państwo musieli regularnie uczęszczać na ambulatoryjne wizyty kontrolne. Początkowo będą one przeprowadzane co trzy miesiące, a następnie rzadziej. Redukcja masy ciała i Państwa samopoczucie będą kontrolowane w ciągu tego okresu. Po uzyskaniu stabilnej masy ciała wizyty kontrolne będą zazwyczaj konieczne raz w roku.

Aktywność fizyczna. Nie mniej ważnym jak zmiana nawyków żywieniowych będzie dla Państwa także zmiana poziomu aktywności ruchowej. W miarę ubytku masy ciała, aktywność fizyczna będzie łatwiejsza.

Zakaz spożywania alkoholu. U większości chorych otyłych istnieją już przed operacją laboratoryjne i anatomopatologiczne cechy uszkodzenia wątroby – stłuszczenie. Spożywanie alkoholu po operacji może nasilić uszkodzenie wątroby a nawet w szczególnych przypadkach prowadzić do rozwoju marskości i niewydolności tego niezbędnego dla życia organizmu narządu.

Inne powikłania. Mogą także wystąpić inne niespecyficzne powikłania, o które możecie Państwo zapytać swojego lekarza.

Nie można zagwarantować, że wykonane zmiany anatomiczne przewodu pokarmowego będą funkcjonowały prawidłowo przez resztę życia. Zawsze istnieje ryzyko niepowodzenia operacji nawet, jeśli nie zdarzy się żadne z powyżej wymienionych powikłań. Musicie Państwo być świadomi, że prawdopodobieństwo reoperacji jest częścią składową chirurgicznego leczenia otyłości i nie może być traktowane jako powikłanie. W razie konieczności w przyszłości będzie możliwe wykonanie drugiego etapu operacji prowadzącego do ograniczenia trawienia i wchłaniania spożytego pokarmu poprzez zastosowanie zmian anatomicznych w obrębie przewodu pokarmowego o charakterze wyłączenia żołądkowego bądź wyłączenia żółciowo trzustkowego.

Pacjentka/Pacjent decyduje się na:

  • Rękawową resekcję żołądka (sleeve gastrectomy)
  • Proponowana operacja została odrzucona po wyjaśnieniach. Udzielono informacji o możliwych negatywnych następstwach rezygnacji z zabiegu.


Zgoda pacjenta

Ja niżej podpisana/y potwierdzam, że zostałam/zostałem dokładnie poinformowany o planowanej operacji i o ewentualnej konieczności rozszerzenia w rozmowie wyjaśniającej z lekarzem

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zrozumiałam/em i akceptuję wystąpienie możliwych powikłań połączonych z przeprowadzeniem operacji rękawowej resekcji żołądka. Potwierdzam, że zapoznałem/am się z wykazem zaleceń pooperacyjnych i jestem w pełni świadomy/a konieczności ich przestrzegania. Mogłem/mogłam zapytać o wszystko co jest dla mnie ważne – rodzaj i znaczenie zabiegu, ryzyko w moim przypadku i możliwe powikłania, jak i o ewentualne zabiegi dodatkowe, których przeprowadzenie może być konieczne (np. transfuzja krwi) i ryzyko z nimi związane. Jestem świadomy/ma braku gwarancji całkowitego powodzenia leczenia. Nie mam dalszych pytań, udzielono mi wyczerpujących wyjaśnień i niniejszym wyrażam po namyśle świadomą zgodę na planowaną operację. Zgadzam się na ewentualne zabiegi dodatkowe. Moja zgoda dotyczy również transfuzji krwi, jeśli zaistnieje taka konieczność. Potwierdzam, że zrozumiałem/am wykaz zaleceń pooperacyjnych, zapoznałem/am się z nim i jestem w pełni świadomy/a konieczności ich przestrzegania.

Nazwisko i Imię …………………………………………………………………………………………………………………………………

Adres    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data      ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Podpis  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że nie jestem w ciąży:

Data:     ……………………………………………… Podpis pacjentki ………………………………………………….

Proszę opisać dlaczego Pani/Pan zdecydował/a się na leczenie operacyjne otyłości.

 

Lista badań dodatkowych przed planowaną operacja bariatryczną.

 

 

BADANIA LABARATORYJNE

  1. grupa krwi
  2. układ krzepnięcia
    1. czas protrombinowy
    2. INR
    3. APTT
  3. morfologia
  4. mocz badanie ogólne
  5. glukoza
  6. kreatynina
  7. białko całkowite
  8. albuminy
  9. hemoglobina glikowana
  10. sód
  11. potas
  12. lipidogram
  13. enzymy
    1. AlAt
    2. AspAt
  14. TSH

 

BADANIA OBRAZOWE

  1. usg jamy brzusznej
  2. rtg kl. piersiowej

 

BADANIA INNE

  1. gastroskopia
  2. ekg
  3. ECHO serca
  4. ekg metodą Holtera (w przypadku wskazań kardiologicznych)

Zalecenia pooperacyjne mgb/sg

                                    

ZALECENIA POOPERACYJNE MGB/SG:

 

  1. Dieta wysokobiałkowa, ubogotłuszczowa z ograniczeniem węglowodanów, płynna przez 2 tygodnie, następnie miksowana przez 2 tygodnie, przy dobrej tolerancji dieta domowa/stała po 4 tygodniach (wydano zalecenia dietetyczne). Płyny pomiędzy posiłkami, proszę nie pić w trakcie posiłków. Napoje niegazowane. Minimum 1,5 litra płynów dziennie (picie+posiłki)

 

  1. Unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego przez 3 miesiące – wskazany umiarkowany wysiłek fizyczny (np. spacery, nordic walking).

 

  1. Kontrolna morfologia, CRP, glikemia na czczo, za 14 dni w Poradni lekarza POZ

 

  1. Ustalenie terminu konsultacji dietetycznej, kontrola ran i zdjęcie szwów za 10 dni w Poradni Chirurgicznej, okresowe kontrole w Poradni Chirurgicznej po 30 dniach od operacji, a następnie raz na 3 miesiące w ciągu pierwszego roku od operacji.

 

  1. Kontrola ciśnienia tętniczego i glikemii w warunkach domowych, okresowa kontrola parametrów biochemicznych krwi, poziomu witaminy B12, wapnia i morfologii w warunkach ambulatoryjnych.

 

  1. Przyjmowanie leków internistycznych jak przed hospitalizacją, modyfikacja dawek leków hipoglikemizujących po konsultacji z lekarzem POZ.

 

  1. Heparyna drobnocząsteczkowa (dawka profilaktyczna) 1×1 s.c. przez 10 dni, preparat wielowitaminowy 1×1 tabletka, inhibitor pompy protonowej 1×40 mg przez 3 miesiące, laktuloza 3×15 ml w przypadku zaparć, Metamizol 1x1g w razie dolegliwości bólowych (do 3g na dobę)

 

  1. W razie nudności, wymiotów, podwyższonej temperatury ciała, dolegliwości bólowych konsultacja w trybie pilnym w Klinice.

 

                           

 

Zgoda mini gastric-bypass

Nazwisko i imię: ……………………………………………………………..

 

Pesel: ………………………………

 

Formularz świadomej zgody chorego na zabieg operacyjnego leczenia otyłości metodą
wyłączenia żołądkowego sposobem minigastric bypass (MGB).

Nadmierna masa ciała (skrajna otyłość) istotnie zwiększa ryzyko rozwoju różnych chorób (cukrzycy,
nadciśnienia tętniczego, chorób stawów, kamicy żółciowej, wielu chorób nowotworowych). Podjęte
przez Panią/Pana nieudane próby zmniejszenia masy ciała za pomocą leczenia zachowawczego
spowodowały, że zgodziła/ł się Pani/Pan na operację, dzięki której możliwa będzie redukcja części
nadmiernej masy ciała poprzez wytworzenie w górnej części żołądka zbiornika, z którego jedzenie
przedostaje się bezpośrednio do jelita cienkiego – operacja ta znana jest pod nazwą operacji wyłączenia
żołądkowego ( mini-gastric bypass). Wyżej wymieniona operacja znana jest od kilkunastu lat. Powyższa operacja łączy w sobie element ograniczający spożycie i wchłanianie. Żołądek dzielony jest na dwie części za pomocą szwów mechanicznych. Do górnej części żołądka, o pojemności około 30 ml, przyłączona jest pętla jelita cienkiego (pętla pokarmowa), przez którą przesuwa się jedzenie. Z dalszej części żołądka, która w niektórych przypadkach może być wycięta, przez dwunastnicę i następnie jelito cienkie spływają soki trawienne (pętla enzymatyczna). Obie pętle spotykają się w miejscu zespolenia z mini-żołądkiem tworząc dalej tzw. pętlę trawienną – cienkie nie jest przecinane. W tej wspólnej pętli (pętli trawiennej) odbywa się trawienie. Długość poszczególnych części jelita (szczególnie wspólnej) i objętość mniejszej części żołądka ustalane są zgodne z obowiązującymi standardami. Po operacji konieczne jest regularne wykonywanie zalecanych badań, stosowanie się do zaleceń lekarza operującego, w tym m.in. przyjmowanie dodatkowych witamin i mikroelementów oraz stosowania odpowiedniej diety poprzez zmianę podstawowych nawyków
żywieniowych. Operacja jest dopiero pierwszym krokiem w kierunku zmiany sposobu życia. Operację
przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. O szczegółach i zagrożeniach związanych ze znieczuleniem
poinformuje Państwa lekarz anestezjolog. Należy zaznaczyć, że podczas metody laparoskopowej
(chirurgia minimalnie inwazyjna, tzw. „chirurgia przez dziurkę od klucza”) może zaistnieć konieczność
przeprowadzenia operacji w sposób tradycyjny czyli poprzez tzw. „otwarcie” jamy brzusznej. Procedura
związana jest zawsze z pewnym ryzykiem powikłań. Nie można zagwarantować pełnego powodzenia dla
każdego bez wyjątku. Dlatego jest bardzo ważne, aby Państwo przeczytali i zaznajomili się z listą
wymienionych poniżej zagrożeń. Przed operacją lekarz przeprowadzi z Państwem rozmowę o
konieczności i możliwościach planowanego zabiegu. Zanim podejmiecie decyzję należy zapoznać się z
typowymi następstwami i ryzykiem związanym z proponowaną operacją.

 

Anatomia narządów jamy brzusznej nie jest identyczna u każdego człowieka. Z tego też powodu
techniczne trudności występujące podczas zabiegu operacyjnego mogą oznaczać, że pomimo starań
lekarzy podczas operacji może dojść do wystąpienia powikłań. Do najczęściej występujących (typowych) powikłań, które mogą wystąpić w trakcie operacji lub w pierwszych dniach po zabiegu operacyjnym należą:

  • uszkodzenie sąsiednich narządów (np. śledziony, wątroby, nerwów, naczyń krwionośnych). Ryzyko
    wzrasta przy znacznej otyłości, przy zaburzonych stosunkach anatomicznych, u chorych, którzy
    poprzednio przebyli zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej, u chorych po przebytych
    rozległych stanach zapalnych i/lub zrostach;
  • uszkodzenie żołądka lub/i jelit (przedziurawienie). W trakcie laparoskopii konieczne jest zazwyczaj w

takim przypadku dla Pani/Pana dobra otwarcie jamy brzusznej;

  • krwawienia, przy których zachodzi konieczność transfuzji krwi;
  • zakażenie wirusem zapalenia wątroby (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub HIV;
  • niekiedy mogą wystąpić uszkodzenia skóry przez środki dezynfekujące lub prąd elektryczny.
  • tworzenie się zakrzepów i zamknięcie naczynia krwionośnego przez wędrujący zakrzep ( może to się
    objawiać np. zatorem tętnicy płucnej);
  • krwawienia pooperacyjne i krwawe wybroczyny na skórze, które najczęściej nie wymagają leczenia;

1

 

Nazwisko i Imię: …………………………………………………….. PESEL ……………………………………. .

  • zakażenia rany pooperacyjnej na skutek infekcji. Prowadzi to do przedłużonego gojenia, a czasem do
    powstawania ropni lub przetok;
  • przerwanie szwów i rozejście się rany na skutek powikłań gojenia się, zaburzeń ukrwienia lub
    obciążeń mechanicznych;
  • zbyt duże i przeszkadzające blizny, które mogą powstawać w przypadku skłonności osobniczych lub
    komplikacji w procesie gojenia;
  • nieszczelność szwu na żołądku lub jelicie, mogące prowadzić do zapalenia otrzewnej;
  • zaburzenie ukrwienia na skutek zamknięcia lub uszkodzenia naczynia krwionośnego, które może

wywołać martwicę tkanek (np.: odleżyny);

  • owrzodzenia w miejscu szwu;
  • zrosty w jamie brzusznej, które nawet po latach mogą doprowadzić do niedrożności jelit;
  • uszkodzenia nerwów, dające uczucie głuchoty, bólów, porażenia mięśni upośledzenie czynności jelit;
    niewielkie obrzęki, bóle w obrębie barku, brzucha i szyi, trzeszczenie skóry są przejściowymi
    zaburzeniami po operacjach laparoskopowych ustępującymi samoistnie po kilku dniach;

Po każdej operacji bariatrycznej wykonanej metodą „na otwarto” , a więc również po operacji
laparoskopowej, jeżeli zaszła konieczność otwarcia jamy brzusznej, istnieje ryzyko powstania
przepukliny pooperacyjnej. Powstaje ona z reguły po kilku miesiącach, ryzyko jej powstania wynosi
około 25%. W nielicznych przypadkach przepuklina może także powstać po operacjach
laparoskopowych.

Większość wymienionych powikłań może wymagać dalszych operacji lub leczenia, może być także
prz
yczyną śmierci.

Chorej/mu została przekazana wyczerpująca i dostępna informacja na temat zwiększonego ryzyka
wystąpienia powikłań.

Prognozy pooperacyjne.

Po zabiegu pacjent zmuszony jest do ograniczenia ilości przyjmowanego jedzenia, ponieważ została
zmniejszona pojemność żołądka. Obfite jedzenie może wywoływać wymioty, w związku z czym w
okresie pooperacyjnym każdy pacjent uczy się właściwego spożywania posiłków. Ważne jest dokładne
przeżuwanie pokarmów, gdyż połknięcie dużych kęsów powoduje uczucie ucisku i zalegania w żołądku.
Należy, zatem zmienić zasadniczo swoje nawyki żywieniowe. Nie jest zalecane spożywanie bardzo
gęstych i kalorycznych płynów (tzw. wysokoosmotycznych), np. bardzo słodkiej herbaty, gdyż mogą
powodować nieprzyjemne doznania, takie jak uczucie pełności w nadbrzuszu połączone z uderzeniem
gorąca, przyspieszonym biciem serca, a nawet zawrotami głowy. Pragnienie można zaspokajać
wyłącznie niskokalorycznymi płynami. Wykluczone jest piwo, coca-cola, mleko z dużą zawartością
tłuszczu itp. Nie zaleca się przyjmowania płynów podczas posiłków. Po zabiegu operacyjnym można
przyjmować pokarmy w postaci stałej i półpłynnej, lecz w ograniczonej ilości. O sukcesie lub porażce
tego zabiegu decydujecie sami stosując się do ww. zasad żywienia. Podczas pierwszych 6-ciu miesięcy
po operacji dochodzi przeciętnie do utraty około 20 – 30% nadmiernej masy ciała. Po operacji konieczne
są konsultacje z lekarzem przeprowadzającym operacje. Lekarz prowadzący wyznaczy Państwu terminy
badań kontrolnych. W przypadku nagłej zmiany samopoczucia należy natychmiast porozumieć się z
lekarzem, który przeprowadzał operację. Ze względu na rodzaj operacji wskazana jest dieta
bogatobiałkowa i ubogotłuszczowa. Należy podkreślić, że niektóre pokarmy będą trudne do zjedzenia a
większość wymagać będzie dokładnego pogryzienia. Operacja jest dopiero pierwszym krokiem w
kierunku zmiany sposobu życia. Powinniście Państwo być świadomi, że operacja jest związana zawsze z
pewnym ryzykiem powikłań. Nie można zagwarantować pełnego powodzenia dla każdego bez wyjątku.

 

 

 

Nazwisko i Imię: . …………………………………………………… PESEL ……………………………………. .

 

Uwagi ogólne i objawy uboczne.

 

Zaburzenia wchłaniania: U niektórych chorych pomimo pobierania witamin i stosowania odpowiedniej
diety występują zaburzenia wchłaniania niektórych elementów, w tym żelaza, wapnia i białka. Dlatego
konieczne jest regularne wykonywanie badań biochemicznych krwi, a w szczególnych przypadkach
okresowe leczenie szpitalne w celu odżywiania pozajelitowego. Bardzo rzadko konieczna jest ponowna
operacja wydłużająca wspólną pętlę trawienną. Zaburzenia wchłaniania i ich objawy mogą nasilać się w
przebiegu infekcji.

Wymioty. Pacjenci sporadycznie wymiotują i odczuwają ból po spożyciu pokarmów. Przyczyną tego
mogą być złe nawyki żywieniowe. Jedząc powoli i spokojnie nauczycie się Państwo odczuwać
„sygnały” sytości ze swojego żołądka. Częste wymioty są wyraźnym sygnałem ostrzegawczym
wymagającym kontroli lekarskiej. Ich bagatelizowanie może np. spowodować uszkodzenie układu
nerwowego w następstwie niedoboru witaminy B 1.

Zespół przeciążenia cukrem (dumping syndrom). Po spożyciu płynów zawierających dużo cukru
może dojść do nieprzyjemnych doznań, takich jak uczucie pełności w nadbrzuszu połączone z
uderzeniem gorąca, przyspieszonym biciem serca, a nawet zawrotami głowy. Pragnienie można
zaspokajać wyłącznie niskokalorycznymi płynami. Wykluczone jest piwo, coca-cola, mleko z dużą
zawartością tłuszczu itp. Nie zaleca się przyjmowania płynów podczas posiłków.

Witaminy. Wskazane jest przyjmowanie zespołu witamin podczas okresu szybkiej redukcji masy ciała.
Witaminy, w szczególności witaminy z grupy B oraz mikroelementy są zalecane do stałego stosowania
po operacji. Po operacji wyłączenia żołądkowego znacznemu zaburzeniu ulega wchłanianie witaminy
B 12, która niezbędna jest m.in. do powstawania krwinek czerwonych i prawidłowego funkcjonowania
układu nerwowego. Dlatego po operacji niezbędne jest zażywanie tej witaminy w formie zastrzyków
domięśniowych lub w formie tabletek z kontrolą stężenia tej witaminy we krwi.

Ciąża. Okres pomiędzy operacją a stabilizacją masy ciała jest uważany za okres głodzenia i wynosi on
około dwóch lat. Podczas tego okresu ciąża nie jest wskazana.

Lekarstwa. Niektóre leki drażnią błonę śluzową żołądka. Długość pętli trawiennej umożliwia
wchłonięcie się większości leków. W powszechnych schorzeniach takich jak nadciśnienie tętnicze,
cukrzyca lub astma możliwa a nawet wskazana będzie redukcja przyjmowanych dawek leków. W tej
sprawie powinni Państwo skonsultować się ze swoim lekarzem rodzinnym bądź specjalistą” w danej
dziedzinie.

Częste wypróżnienia i nieprzyjemny zapach stolców. U niektórych pacjentów po operacji występuje
tendencja do luźnych częstych wypróżnień. Wynika to głównie z rodzaju przyjmowanej diety. Dieta
bogatotłuszczowa zwiększa liczbę wypróżnień i intensywność zapachu. W miarę upływu czasu od
operacji u większości chorych dochodzi do normalizacji rytmu wypróżnień.

Wizyty kontrolne. Po operacji będziecie Państwo musieli regularnie uczęszczać na ambulatoryjne
wizyty kontrolne. Początkowo będą one przeprowadzane, co miesiąc, a następnie rzadziej. Państwa
redukcja masy ciała i samopoczucie będą kontrolowane w ciągu tego okresu. Po uzyskaniu stabilnej
masy ciała wizyty kontrolne będą zazwyczaj konieczne raz w roku.

Aktywność fizyczna. Nie mniej ważnym jak zmiana nawyków żywieniowych będzie dla Państwa także
zmiana poziomu aktywności ruchowej. W miarę ubytku masy ciała, aktywność fizyczna będzie
łatwiejsza.

Zakaz spożywania alkoholu. U większości chorych otyłych istnieją już przed operacją laboratoryjne i
anatomopatologiczne cechy uszkodzenia wątroby- stłuszczenie. Spożywanie alkoholu po operacji może
nasilić uszkodzenie wątroby, a nawet w szczególnych przypadkach prowadzić do rozwoju marskości i
niewydolności tego niezbędnego dla życia organizmu narządu.

Inne powikłania. Mogą także wystąpić inne nie specyficzne powikłania, o które możecie Państwo
zapytać swojego lekarza.

Nie można zagwarantować, że wykonane zmiany anatomiczne przewodu pokarmowego będą
funkcjonowały prawidłowo przez resztę ży
cia, aczkolwiek szerokie stosowanie tego typu operacji
od kilkunastu lat doprowadziło do tego
, że rzadko występują niepowodzenia. U większości

 

 

Nazwisko i Imię: …………………………………………………….. PESEL ……………………………………. .

pacjentów organizm będzie funkcjonował prawidłowo, a przeprowadzona operacja umożliwi
długoterminową redukcję masy ciała kosztem niewielkiej liczby powikłań. Zawsze jednak istnieje
ryzyko niepowodzenia operacji nawet, jeśli nie zdarzy się żadne z powyżej wymienionych
powikłań. Musicie Państwo być świadomi, że prawdopodobieństwo reoperacji jest częścią
składową chirurgicznego leczenia skrajnej otyłości. Ogólna liczba reoperacji po tego typu zabiegu
jest niska, a ewentualna reoperacja nie może być traktowana jako powikłanie.

Pacjentka / Pacjent decyduje się na:

Wyłączenie żołądkowe (mini-gastric bypass)

D proponowana operacja została odrzucona po wyjaśnieniach. Udzielono informacji o możliwych
negatywnych następstwach rezygnacji z zabiegu.

Zgoda pacjenta

Ja niżej podpisana/y potwierdzam, że zostałam / zostałem dokładnie poinformowany o planowanej
operacji i o ewentualnej konieczności jej rozszerzeni w rozmowie wyjaśniającej z lekarzem

……………………………………………………………………………………………….

zrozumiałam/em i akceptuję wystąpienie możliwych powikłań połączonych z przeprowadzeniem
operacji. Zarówno producent, dystrybutor jak i zespól lekarski nie jest odpowiedzialny za wystąpienie
ewentualnych powikłań. Potwierdzam, że zapoznałem się z wykazem zaleceń pooperacyjnych i jestem w
pełni świadom(a) konieczności ich przestrzegania. Mogłam / mogłem zapytać o wszystko, co jest dla
mnie ważne – rodzaj i znaczenie zabiegu, ryzyko w moim przypadku i możliwe powikłania, jak i o
ewentualne zabiegi dodatkowe, których przeprowadzenie może być konieczne (np. transfuzja krwi) i
ryzyko z nimi związane. Jestem świadoma/my braku gwarancji całkowitego powodzenia leczenia. Nie
mam dalszych pytań, udzielono mi wyczerpujących wyjaśnień i niniejszym wyrażam po namyśle
świadomą zgodę na planowaną operację. Zgadzam się na ewentualne zabiegi dodatkowe. Moja zgoda
dotyczy również transfuzji krwi, jeśli zaistnieje taka konieczność. Potwierdzam, że zrozumiałam/em
wykaz zaleceń pooperacyjnych, zapoznałam/em się z nim i jestem w pełni świadom/a konieczności ich
przestrzegania.

Nazwisko i Imię

Adres

Data

Podpis

Oświadczam, że nie jestem w ciąży:

Data: ………………………… Podpis pacjentki: …………………………. .